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000567_[转载]张国梁:COVID-19重症死

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编者按:张国梁教授是国家中医药管理局指定参加国家卫健委成立的重症专家组成员,是开展重症病例中西医联合巡诊工作的中医专家。疫情期间,张国梁教授参加了武汉大量重症患者的会诊,救治病例的讨论等。本文通过对20例死亡病例临床特征分析,提出了中医药在参与干预这些患者的体会与策略,很有参考价值。

000567_[转载]张国梁:COVID-19重症死亡病例中医药参

一、 患者特征:抽选2020年1月份至2020年3月5日20例COVID-19死亡病人,分析如下:

000567_[转载]张国梁:COVID-19重症死亡病例中医药参


二、 临床特征

20例COVID-19死亡病例中,可以知道:

1. 年龄与性别:60岁以上患者占了60%,男性多于女性。

2. 合并许多基础疾病:例如高血压、冠心病、糖尿病、脂肪肝、慢性肾功能不全等。

3. 住院时间:最短5天,最长28天,平均在二周左右,最短的患者系慢性肾功能不全行血液透析,基础条件非常差,一旦感染病毒难以耐受病情打击。

4. 病情多变:终末期阶段病情复杂,治疗困难,主要表现:

1)有反复难以控制的感染,包括细菌、真菌等;

2)出现多脏器功能衰竭,尤其是呼吸、循环、肾脏等;

3)长期低氧血症造成的组织器官的不可逆的损伤,包括肺、心、脑等;

4)一部分病人出现心肌酶谱的改变,心肌受损,一部分病人表现凝血功能的异常;

5)大多数病人表现免疫功能低下,淋巴细胞绝对值明显下降,多数都低于350/L;

5. 中药方面:饮片应用有4例,中成药有13例,病情危重,口服制剂比较困难、治疗团队是西医人员不会中医辨证论治等有关系。

6. 直接导致死亡原因:感染性休克、心源性猝死、心源性休克、呼吸衰竭、肺栓塞,其中死亡一例病人做尸检证实为肺栓塞,终末期病情复杂多变,治疗困难。

7. 其他方面:例如激素使用存在争议、抗病毒药物使用与病情程度相关性、核酸检测已经阴转但病情依然进展等诸多问题需要进一步研究。

三、中医药治疗危重症策略与思考

本人结合20例COVID-19临床死亡病例特点,探讨中医在重型和危重型病人治疗应该采用的方法与思路。

1. 关于辨证分型

国家颁布七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(下面简称“国家七版”)中将中医的治疗分为医学观察期、临床治疗期、重型、危重型、恢复期等5个阶段,重型中医辨证分为疫毒闭肺证、气营两燔证;危重型辨证为内闭外脱证,同时给予了相应的治疗原则、中药方剂及中药注射剂等,为临床治疗提供了方法与思路。

COVID-19重型和危重型是临床治疗非常重要的阶段,是降低病死率最主要时间窗口。虽然“国家七版”中有明确规定重型和危重型诊断标准,由于COVID-19病情变化迅速,进展很快,有时往往很难区分开了,近日中华医学会重症医学专业委员会出台了《重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见》中就建议将重型和危重型划为“重症型”,便于临床关口前移与治疗。

COVID-19处于这个阶段,临床表现复杂,从20例病人临床特点来看,既有基础疾病的表现例如高血压、糖尿病、肾功能不全等,也有COVID-19导致的心肌损伤、反复难以控制的感染(细菌、真菌、耐药菌等)、呼吸衰竭(Ⅰ型)、低氧血症、多脏器衰竭、ARDS、酸碱平衡失调、电解质紊乱、血液粘稠度异常、淋巴细胞显著减少等,临床表现很难用中医一、两个证型全部囊括,而且中医在这个时间窗口并不能解决所有问题,必须与西医一起配合,针对临床突出问题或关键环节,发挥中医优势才能达到提高临床疗效。

2. 关于关键环节

鉴于上述认识,中西医各自发挥优势,以达到提高临床疗效,降低病死率的目标。为此,提出以下临床关键环节,针对性提出中医治疗策略。

1)呼吸衰竭  COVID-19导致的基本都是Ⅰ型呼吸衰竭,病变在肺泡,与ACE2受体分布有关系。此类病人临床主要表现为胸部弊闷显著,呼吸困难,与COPD或支气管哮喘导致的呼吸困难有较大差异,干咳少痰或无痰,口唇紫绀较为明显,舌质紫偏暗。临床病理为疫毒闭肺,肺气不宣,治疗应清热宣肺,解毒活血为法,方剂选用麻杏石甘汤合活血解毒汤加减。药物组成:炙麻黄、杏仁、石膏、生地、赤芍、当归、连翘、牛蒡子、黄连、紫草、川芎、甘草等。方中的石膏,若病人有发热可以用,没有发热可以不用以防苦寒伤阳气。一般出现呼吸衰竭时,都使用呼吸机包括无创面罩或插管,严重时可选用ECOM以改善缺氧状态,如果经过呼吸支持技术治疗,缺氧状态得到明显改善,本方剂可以间断服用或停用。

2)心肌损伤  COVID-19有一定数量病人可以出现心肌酶谱的改变,提示除了肺组织外心脏组织细胞的同样受累,20例病人中因心脏原因直接导致死亡有9例,需要临床高度警惕。因此,加强心肌组织细胞的保护显的非常重要。这类病人临床中多有心悸、短气、活动后更甚,易出虚汗等,实验室指标心肌酶谱异常升高,与中医的心气阴两虚十分类似,临床治疗应以益气养阴,活血通络。药物组成:生黄芪、太子参、麦冬、枸杞、川芎、甘草等,如果出现心衰,可以加用西洋参、附片等温阳之品,益气扶正的药物剂量可以大剂或重剂,已达到截断病势作用。

3)反复感染  COVID-19继发性细菌、真菌、耐药菌等感染非常多见,这个与病毒造成免疫功能损伤、激素长期使用、不恰当的抗生素应用等多种因素有关系,临床多见反复发热,咳嗽频繁,有时出现咳吐黄色粘稠痰,肺部听诊可闻及干湿性啰音,血常规、炎性标志物明显升高等。20例中有7例死于感染性休克,部位均为肺。临床中有许多抗生素可以选用,由于上述因素等往往会导致治疗失败,死于脓毒血症或感染性休克。中医采用宣肺化痰,益气养阴之法,方药:枳壳、陈皮、桔梗、前胡、杏仁、麦冬、沙参、半夏、茯苓、黄芩、地骨皮等。

4)营养不良  COVID-19重症或危重症病人大多数都可以出现白蛋白明显下降,可能与感染、分解代谢旺盛、营养摄入不足、肝脏损伤等众多因素有关,机体处于负氮平衡状态,对机体维护正常,抵抗疾病损伤,促进康复非常不利。临床中除了补充白蛋白、补充能量等外,中医可采用健脾益气方法,方药:人参、黄芪、茯苓、白术、砂仁、山药、陈皮、扁豆、山萸肉等,补气扶正的药物剂量可以大一点,处于这个临床状态,中药是有较大优势,能够使病人较快解决纳差等营养摄入不足,为机体恢复提供能量。

5)预防血栓  COVID-19重症和危重症病人,由于卧床、血液凝血系统异常等,易导致肺栓塞,本病例中有2例就是这个原因导致死亡,其中一例被尸检证实。虽然临床常规使用抗凝药物,但由于各种因素依然难以防范。因此,中医采用活血化瘀通络方法,方药:桃仁、红花、三七、水蛭、丹参、牡丹皮、赤芍、大黄等药物,破瘀之品可以重用。

6) 抗炎抗渗出  COVID-19重症和危重症患者肺部CT片显示的炎症与渗出有时需要较长时间,而且与病情轻重程度密切相关。在常规的治疗方法外,加强活血化瘀、益气养阴的药物配合应用,可以促进肺部炎症吸收,减轻肺泡炎性渗出,延缓病情进展具有十分重要的作用。

7)提高免疫  COVID-19对机体的免疫打击非常大,临床可见淋巴细胞明显减少,本病例中最少一例为0.08×109/L,目前发现淋巴细胞减少程度与死亡率有密切关系。推测可能与病毒感染,引起免疫器官的损伤,同时免疫风暴导致的过度打击等因素有关系。因此,迅速促进机体的免疫功能恢复,促进抗体的形成,加快对病毒的清除,减轻免疫风暴导致的过度打击是提高重症和危重症救治成功率的重要措施。中医可采用扶正驱邪方法,重用黄芪、人参、黄精、山萸肉、枸杞、麦冬、茯苓、白术等益气扶正药物,同时可以用金银花、贯众、大青叶、车前草等清热解毒驱邪药物配伍使用。

3. 其他方面

1)本次疫情,以“湿”为注,因此在治疗过程中需要注意温阳化湿药物使用,没有舌苔黄腻出现,均可加用附片、藿香,佩兰等类药物;

2)注意活血化瘀药物的应用,在不同治疗方剂中均可加用一些活血化瘀类药物使用,可以促进炎症吸收,抗肺间质纤维化;

3)注意具有抗氧化类中药使用,可以保护靶器官,减轻免疫风暴造成的过度打击;

4)重症和危重症阶段,中医治疗的方法应该多样化,包括中药静脉注射剂、针灸、穴位敷贴、穴位注射等。

4. 中西医协同

根据临床特点,提出7个关键环节,临床治疗过程中随时调整中医治疗策略,对中医有优势的环节采用中医治疗,西医能够解决的问题采用西医办法,优势互补,提供临床疗效,让病人受益。

总之,COVID-19重症和危重的治疗,中药可以根据临床病情不同方面,灵活采用辨证治疗与对症治疗等方法,与西医协同,以达到提高疗效,降低病死率之目的。

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